Найбільш частими причинами поперекових болів є захворювання хребта, перш за все дегенеративно-дистрофічні (остеохондроз, деформуючий спондильоз), і перенапруження м'язів спини. Крім того, різні захворювання органів черевної порожнини і малого таза, в тому числі пухлини, можуть викликати ті ж симптоми, що і грижа міжхребцевого диска, що здавлює спинномозкової корінець.
Не випадково такі хворі звертаються не тільки до неврологів, але і до гінекологів, ортопедів, урологів, а перш за все, звичайно, до дільничних або сімейних лікарів.
Етіологія і патогенезпояснічних болів
За сучасними уявленнями, найчастіше причинами виникнення поперекових болів є:
- патологічні зміни в хребті, перш за все дегенеративно-дистрофічні;
- патологічні зміни в м'язах, найчастіше міофасціальний синдром;
- патологічні зміни в органах черевної порожнини;
- захворювання нервової системи.
Факторами ризику виникнення поперекових болів є:
- важкі фізичні навантаження;
- незручна робоча поза;
- травма;
- охолодження, протяги;
- зловживання алкоголем;
- депресія і стреси;
- професійні захворювання, пов'язані з впливом високих температур (зокрема, в гарячих цехах), променевої енергії, з різкими коливаннями температур, вібрацією.
Серед вертебральних причин поперекових болів виділяють:
- ішемію корінця (дискогенний корінцевий синдром, дискогенна радикулопатия), що виникає внаслідок здавлення корінця грижею диска;
- рефлекторні м'язові синдроми, причиною яких можуть бути дегенеративно-дистрофічні зміни в хребті.
Певну роль у виникненні болів в спині можуть грати різні функціональні розлади поперекового відділу хребта, коли через неправильну позу виникають блоки міжхребцевих суглобів і порушується їх рухливість. В суглобах, розташованих вище і нижче блоку, розвивається компенсаторна гіпермобільність, яка веде до м'язового спазму.
Ознаки гострої компресії хребетного каналу
- оніміння області промежини, слабкість і оніміння ніг;
- затримка сечовипускання і дефекації;
- при компресії спинного мозку спостерігається зменшення болю, що змінюються відчуттям оніміння тазового пояса і кінцівок.
Поперекові болі в дитячому та юнацькому віці найчастіше обумовлені аномаліями розвитку хребта. Незарощення дужок хребців (spina bifida) зустрічається у 20% дорослих людей. При огляді виявляється гіперпігментація, родимі плями, множинні рубці і гіперкератоз шкіри в поперекової області. Іноді відзначаються нетримання сечі, трофічні розлади, слабкість в ногах.
Поперекові болі може викликати люмбализация - перехідність S1-хребця по відношенню до поперековому відділу хребта - і сакралізація - приєднання L5-хребця до крижів. Ці аномалії формуються внаслідок індивідуальних особливостей розвитку поперечних відростків хребців.
нозологічні форми
Практично всі хворі скаржаться на болі в поясніце. Болезнь проявляється насамперед запаленням малорухомих суглобів (міжхребцевих, реберно-хребцевих, попереково-крижових зчленувань) і зв'язок хребта. Поступово в них розвивається окостеніння, хребет втрачає еластичність і функціональну рухливість, стає схожим на бамбукову палицю, тендітним, легко травмується. У стадії виражених клінічних проявів захворювання значно зменшуються рухливість грудної клітини при диханні і, як наслідок, життєва ємкість легень, що сприяє розвитку цілого ряду пульмонологічних захворювань.
пухлини хребта
Розрізняють пухлини доброякісні та злоякісні, первинно виходять з хребта і метастатіческіе. Доброкачественние пухлини хребта (остеохондрома, хондрома, гемангіома) іноді протікають клінічно безсимптомно. При гемангіома може статися перелом хребта навіть при невеликих зовнішніх впливах (патологічний перелом).
Злоякісні пухлини, переважно метастатичні, виходять з передміхурової залози, матки, молочної залози, легень, наднирників та інших органів. Болі при цьому бувають значно частіше, ніж при доброякісних пухлинах, - зазвичай наполегливі, болісні, посилюються при найменшому русі, позбавляють хворих відпочинку і сну. Характерні прогресивне погіршення стану, наростання загального виснаження, виражені зміни крові. Большое значення для діагностики мають рентгенографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія.
остеопороз
Основна причина захворювання - зниження функції ендокринних залоз внаслідок самостійного захворювання або на тлі загального старіння організму. Остеопороз може розвинутися у хворих, які тривалий час приймають гормони, аміназин, протитуберкульозні препарати, тетрациклін. Корінцеві розлади, які супроводжують болі в спині, виникають через деформації міжхребцевих отворів, а спінальні (мієлопатія) - внаслідок компресії радікуломедуллярной артерії або перелому хребця навіть після незначних травм.
міофасциальний синдром
Міофасциальний синдром є основною причиною розвитку болів в спині. Він може виникати внаслідок перенапруги (під час важкого фізичного навантаження), перерастяжения і ударів м'язів, нефізіологічна пози під час роботи, реакції на емоційний стрес, укорочення однієї ноги і навіть плоскостопості.
Для міофасціального синдрому характерна наявність так званих «курковий» зон (тригерних точок), натиснення на які викликає біль, часто иррадиирующую в сусідні областіПомімо міофасціального больового синдрому причиною болів можуть бути і запальні захворювання м'язів - міозити.
Поперекові болі нерідко виникають при захворюваннях внутрішніх органів: виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, панкреатиті, холециститі, сечокам'яній хворобі та ін. Вони можуть бути різко вираженими і імітувати картину люмбаго або дискогенного попереково-крижового радикуліту. Однак є і чіткі відмінності, завдяки яким можна диференціювати відбиті болю від виникаючих при захворюваннях периферичної нервової системи, що обумовлено симптоматикою основного захворювання.
Клінічна сімптоматікапрі поперекових болях
Найчастіше поперекові болі виникають у віці 25-44 років. Розрізняють гострі болі, що тривають, як правило, 2-3 тижні, а іноді до 2 міс. , І хронічні - понад 2 міс.
Для компресійних корінцевих синдромів (дискогенной радикулопатии) характерний раптовий початок, часто після підйому тяжкості, різких рухів, переохолодження. Симптоматика залежить від локалізації ураження. В основі виникнення синдрому лежить здавлення корінця грижею диска, що виникає внаслідок дистрофічних процесів, яким сприяють статичні і динамічні навантаження, гормональні порушення, травми (у тому числі і микротравматизация хребта). Найчастіше до патологічного процесу залучаються ділянки спинномозкових корінців від твердої мозкової оболонки до міжхребцевого отвору. Крім грижі диска в травматизації корінця можуть брати участь кісткові розростання, рубцеві зміни епідуральної тканини, гіпертрофована жовта зв'язка.
Верхні поперекові корінці (L1, L2, L3) страждають рідко: на їх частку припадає не більше 3% всіх поперекових корінцевих синдромів. Удвічі частіше уражається корінець L4 (6%), обумовлюючи характерну клінічну картину: нерезкая біль по внутрішньо-нижньої і передньої поверхні стегна, медіальної поверхні гомілки, парестезії (відчуття оніміння, печіння, повзання мурашок) в цій області; невелика слабкість чотириголового м'яза. Колінні рефлекси зберігаються, а іноді навіть підвищуються. Найчастіше страждає корінець L5 (46%). Біль при цьому локалізується в поперековій і сідничної областях, по зовнішній поверхні стегна, передньо-зовнішньої поверхні гомілки аж до стопи і III-V пальців. Вона нерідко супроводжується зниженням чутливості шкіри передньо-зовнішній поверхні гомілки і сили в розгиначів III-V пальців. Хворому важко стояти на п'яті. При тривало існуючій радикулопатии розвивається гіпотрофія передній великогомілкової мишци. Также часто уражається корінець S1 (45%). При цьому біль в попереку іррадіює по зовнішньо-задній поверхні стегна, зовнішньої поверхні гомілки і стопи. При обстеженні часто виявляються гіпалгезія задньо-зовнішньої поверхні гомілки, зниження сили триголовий її м'язи і згиначів пальців стопи. Таким хворим важко стояти на носках. Відзначається зниження або випадання ахіллового рефлексу.
Вертеброгенний пояснічнийрефлекторний синдром
Буває гострим і хронічним. Гострий поперековий біль (ПБ) (люмбаго, «простріл») виникає протягом декількох хвилин або годин, часто раптово внаслідок незграбних рухів. Пронизує, що стріляє (як удар струмом) біль локалізується по всій попереку, іноді віддає в клубову область і сідниці, різко посилюється при кашлі, чханні, зменшується в положенні лежачи, особливо якщо хворий знайде зручну позу. Рухи в поперековому відділі хребта обмежені, поперекові м'язи напружені, викликається симптом Ласега, часто двосторонній. Таким чином хворий лежить на спині з розігнути ногами. Лікар одночасно згинає хвору ногу в колінному і тазостегновому суглобах. Це не викликає болю, бо при такому положенні ноги хворий нерв розслаблений. Потім лікар, залишаючи ногу зігнутою в тазо-стегновому суглобі, починає розгинати її в колінному, викликаючи цим натяг сідничного нерва, що дає інтенсивну боль. Острая люмбалгия зазвичай триває 5-6 днів, іноді менше. Перший напад закінчується швидше, ніж наступні. Повторні напади люмбаго мають тенденцію переходити в хронічну ПБ.
Нетипові болю в попереку
Виділяють ряд клінічних симптомів, нетипових для болів в спині, викликаної дегенеративно-дистрофічними змінами хребта або міофасціальним синдромом. До таких ознак належать:
- поява болю в дитячому та юнацькому віці;
- травма спини незадовго до появи болів в попереку;
- болю в спині, що супроводжуються лихоманкою, або ознаки інтоксикації;
- хребта;
- пряму кишку, піхву, обидві ноги, оперізуючий біль;
- зв'язок болю в попереку з прийомом їжі, дефекацією, статевим актом, сечовипусканням;
- інекологіческая патологія (аменорея, дисменорея, виділення з піхви), що з'явилася на тлі болів в попереку;
- посилення болю в попереку в горизонтальному положенні і зменшення - в вертикальному (симптом Роздольського, характерний для пухлинного процесу в області хребта);
- неухильно наростаючі болі протягом однієї - двох тижнів;
- кінцівок і поява патологічних рефлексів.
методи обстеження
- зовнішній огляд і пальпація поперекової області, виявлення сколіозу, м'язового напруги, больових і тригерних точок;
- визначення обсягу рухів в поперековому відділі хребта, зон м'язової гіпотрофії;
- дослідження неврологічного статусу; визначення симптомів натягу (Ласега, Вассермана, Нері). [Дослідження сіпмтоми Вассермана: згинання ноги в колінному суглобі у хворого в положенні на животі викликає біль в стегні. Дослідження симптому Нері: різке пригибание голови до грудей хворого, лежачого на спині з прямими ногами, викликає гострі болі в попереку і по ходу сідничного нерва. ];
- дослідження стану чутливості, рефлекторної сфери, тонусу м'язів, вегетативних порушень (набряклості, зміни кольору, температури і вологості шкіри);
- рентгенографія, комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія хребта.
Особливо інформативною є МРТ
- ультразвукове дослідження органів малого таза;
- гінекологічне обстеження;
- при необхідності проводять додаткові дослідження: спинномозковій рідині, крові і сечі, ректороманоскопию, колоноскопію, гастроскопію і т. д.
лікування
Гострий біль в попереку або обостреніевертебрального або міофасціальногосіндромов
Недиференційоване лікування. Щадний руховий режим. При сильному болі в перші дні постільний режим, а потім ходьба на милицях для розвантаження хребта. Постіль повинна бути жорсткою, під матрац слід покласти дерев'яний щит. Для зігрівання рекомендують вовняну шаль, електричну грілку, мішечки з підігрітим піском або сіллю. Сприятливий вплив роблять мазі: финалгон, тигрова, капсін, диклофенак та ін. , - а також гірчичники, перцевий пластир. Рекомендується ультрафіолетове опромінення в еритемних дозах, п'явки (з урахуванням можливих протипоказань), зрошення больовий зони хлористим етилен.
Знеболюючу дію надають електропроцедури: черезшкірна електроанальгезія, синусоїдальні модульовані струми, диадинамические струми, електрофорез з новокаїном та ін. Ефективне застосування рефлексотерапії (голковколювання, лазерна терапія, припікання); новокаїнові блокади, що давить масаж тригерних точок.
Лікарська терапія включає анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби; транквілізатори і / або антидепресанти; засоби, що зменшують м'язову напругу (міорелаксанти). При артеріальній гіпотонії тизанидин слід призначати з великою обережністю через його гіпотензивної дії. При підозрі на набряк спинномозкових корінців призначають діуретики.
Основними анальгетическими засобами є нестероїдні протизапальні засоби, які часто застосовуються хворими безконтрольно при посиленні або відновлення болю. Слід врахувати, що тривале використання НПЗП і аналгетиків збільшує ризик ускладнень цього виду терапії. В даний час є великий вибір НПЗП. Для пацієнтів, які страждають болями в хребті, по доступності, ефективності та меншу ймовірність побічних дій (шлунково-кишкові кровотечі, диспепсія) переважні з «неселективних» коштів - диклофенак 100-150 мг / сут. всередину, внутрішньом'язово, ректально, місцево, ібупрофен і кетопрофен всередину по 200 мг і місцево, а з «селективних» - мелоксикам всередину 7, 5-15 мг / сут. , німесулід всередину по 200 мг / сут.
При лікуванні НПЗП можуть відзначатися побічні явища: нудота, блювота, втрата апетиту, біль у верхній частині області. Можливо ульцерогеннадію. В окремих випадках можуть спостерігатися ізьязвленія і кровотечі в шлунково-кишковому тракті. Крім того, відзначаються головні болі, запаморочення, сонливість, алергічні реакції (шкірний висип і ін. ). Лікування протипоказане при виразкових процесах в шлунково-кишковому тракті, вагітності і годуванні грудьми. Для попередження і зменшення диспепсичних явищ рекомендується приймати НПЗП під час або після їди і запивати молоком. Крім того, прийом НПЗП при посиленні болів спільно з іншими лікарськими препаратами, які хворий приймає для лікування супутніх захворювань, призводить, як це спостерігається при тривалому лікуванні багатьох хронічних захворювань, до зниження прихильності до лікування та, як наслідок - недостатній еф¬фектівності проведеної терапії.
Тому сучасні методи консервативного лікування включають і обов'язкове використання препаратів, що мають хондропротектівним, хондростимулюючий дією і надають кращий терапевтичний ефект ніж НПЗП. Цим вимогам повною мірою відповідає препарат Терафлекс-Адванс, який є альтернативою НПЗП при легкого та середнього ступеня больового сіндрома. Одна капсула препарату Терафлекс-Адванс містить 250 мг глюкозаміну сульфату, 200 мг хондроїтину сульфату і 100 мг ібупрофену. Хондроітин сульфат і глюкозамін приймають участь в біосинтезі сполучної тканини, сприяючи запобіганню процесів руйнування хряща, стимулюючи регенерацію тканини. Ібупрофен має знеболюючу, протизапальну, жарознижувальну дію. Механізм дії відбувається за рахунок виборчого блокування циклооксигенази (ЦОГ 1-го і 2-го типу) - основного ферменту метаболізму арахідонової кислоти, що призводить до зменшення синтезу простагландинів. Присутність НПЗП в складі препарату Терафлекс-Адванс сприяє збільшенню обсягу рухів в суглобах зменшення ранкової скутості суглобів і хребта. Необхідно відзначити, що, за даними R. J. Tallarida і співавт. , Присутність в препараті Терафлекс-Адванс глюкозаміну та ібупрофену забезпечує синергізм щодо анальгетичної ефекту останнього. Крім того, аналгезуючий ефект комбінації глюкозамін / ібупрофен забезпечує в 2, 4 рази менша доза ібупрофену.
Після купірування больового синдрому раціонально перейти на прийом препарату Терафлекс, який містить діючі речовини хондроитин і глюкозамін. Терафлекс приймається по 1 капсулі 3 рази / добу. протягом трьох перших тижнів і по 1 капсулі 2 разів / добу. в наступні три тижні.
У переважної більшості хворих при прийомі Терафлекс відзначається позитивна динаміка у вигляді купірування больового синдрому і зменшення неврологічної симптоматики. Препарат добре переноситься хворими, алергічних проявів не відзначено. Застосування Терафлекс при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях хребта є раціональним, особливо, у хворих молодого віку як в комплексі з НПЗП, так і в якості монотерапії. У поєднанні з нестероїдними протизапальними засобами аналгетичний ефект настає в 2 рази швидше, а потреба в терапевтичних дозах НПЗП прогресивно знижується.
У клінічній практиці при ураженнях периферичної нервової системи, в тому числі, пов'язаних з остеохондрозом хребта, широко застосовують вітаміни групи В, які мають нейротропним дією. Традиційно застосовується спосіб почергового введення вітамінів В1, В6 і В12 по 1-2 мл. внутрішньом'язово з щоденним чергуванням. Курс лікування становить 2-4 тижні. До недоліків цього методу відноситься застосування малих доз препаратів, що знижують ефективність лікування і необхідність частих ін'єкцій.
При дискогенних радикулопатії застосовують тракційну терапію: витягування (в тому числі і підводне) в умовах неврологічного стаціонара. Прі миофасциальном синдромі після місцевого лікування (новокаїнова блокада, зрошення хлористим етилен, знеболюючі мазі) на м'язи на кілька хвилин накладають гарячий компрес.
Хронічна поперековий біль вертеброгенного або миогенного походження
При грижі диска рекомендується:
- носіння жорсткого корсета типу «пояс штангіста»;
- виняток різких рухів і нахилів, обмеження фізичних навантажень;
- лікувальна фізкультура з метою створення м'язового корсету і відновлення рухливості м'язів;
- масаж;
- новокаїнові блокади;
- рефлексотерапія;
- фізіотерапія: ультразвук, лазеротерапія, теплолікування;
- вітамінотерапія внутрішньом'язово (В1, В6, В12), полівітаміни з мінеральними добавками;
- при нападоподібний болях призначають карбамазепін.
Немедикаментозні методи лікування
Незважаючи на наявність ефективних засобів консервативного лікування, існування десятків методик, частина хворих потребує оперативного лікування.
Показання до хірургічного лікування діляться на відносні і абсолютні. Абсолютним показанням до хірургічного лікування є розвиток каудального синдрому, наявність секвеструвати грижі міжхребцевого диска, виражений корінцевий больовий синдром, що не зменшується, незважаючи на проведене лікування. Розвиток радікуломіелоішемії також вимагає екстреного оперативного втручання, проте після перших 12-24 год показання до операції в подібного роду випадках стають відносними, по-перше, через формування необоротних змін в корінцях, і по-друге, тому що в більшості випадків вПід час лікувально-реабілітаційних заходів процес регресує приблизно протягом 6 міс. Такі ж терміни регресу спостерігаються і при відстрочених операціях.
До відносних показань відносять неефективність консервативного лікування, рекурентний ішіас. Консервативна терапія за тривалістю не повинна перевищувати 3 міс. і тривати як мінімум 6 тижнів. Передбачається, що хірургічний підхід в разі гострого корінцевого синдрому і неефективності консервативного лікування, виправдовується протягом перших 3 міс. після появи болю для запобігання хронічних патологічних змін в корінці. Відносним показанням є випадки вкрай вираженого больового синдрому, коли відбувається зміна больової складової зростанням неврологічного дефіциту.
З фізіотерапевтичних процедур в даний час широко використовується електрофорез з протеолітичних ферментом Карипазиму.
Відомо, що лікувальна фізична культура і масаж невід'ємні частини комплексного лікування хворих з ураженням хребта. Лікувальна гімнастика переслідує мети загального зміцнення організму, збільшення працездатності, вдосконалення координації рухів, підвищення тренованості. При цьому спеціальні вправи спрямовані на відновлення певних рухових функцій.